<지난호에 이어서>
1-2. second-line treatment
-second-line treatment에 포함되는 약물은 levetiracetam, phenobarbital, fosphenytoin이 있다.
이 중 Phenobarbital 주사제는 최근 유통이 잘 되지 않고 있으며, fosphenytoin은 본원에 도입된 적이 없는 약이라 원내에서 주사제론 levetiracetam만 사용되고 있다.
-levetiracetam은 IV로 투여가 권장되나 혈관 확보가 어려울 경우는 IM, IR로도 투여가 가능하니 참고하기 바란다.
1-3. third-line treatment
-second-line treatment에도 발작이 지속될 경우 마취약물들을 고려해 볼 수 있다.
-먼저 ketamine IV이다. 이전에는 Ketamine이 뇌압 상승을 유발할 수 있어 금기시되는 경향이 있었지만, 최근에는 발작 시 ketamine의 효과에 대해 긍정적인 연구들이 보고되고 있다(recommendation A(in dog)). bolus로 투여 이후 CRI로 투여한다.
-ketamin CRI 이후에도 개선이 없을 경우 dexmedetomidine을 동일하게 bolus 후 CRI로 투여한다. 국내에는 dexmedetomidine의 유통이 제한되나 medetomidine도 같은 목적으로 CRI 사용이 가능하기 때문에 참고하기 바란다.
-ketamine과 dexmedetomidine의 투여에도 개선이 없을 경우 propofol을 사용해 볼 수 있다.
-다만 propofol의 호흡 억제 위험성으로 인해 원내에선 propofol CRI 이전에 보호자에게 충분한 안내 및 동의서 작성 후 진행하고 있다.
-propofol 투여에도 발작이 지속될 경우 pentobarbital이나 thiopental을 사용해 볼 수 있다.
-위 약물에도 개선이 없으면 호흡마취를 시작해야 한다.
위의 내용을 그림으로 정리하면 [그림 4]와 같다.
Q1. 위의 모든 약물에도 반응이 없다면?
A. 1) allopregnanolone, magnesium, hypothermia(36.6~37.7), steroid 등을 투여하거나 사용해 볼 수 있다(recomendation E).
2) 이 또한 실패했을 경우 vagus nerve stimulation, repetitive transcranial magnetic stimulation, deep brain stimulation 등을 시도해 볼 수 있다(recomendation E).
Q2. 약물투여 중단 또는 감량은 언제부터 시도하나요?
-24~48시간(최소 12시간) 동안 발작이 없을 경우 약물의 감량 및 중단이 필요하다.
-EEG 사용하는 것도 추천되는데, 육안상 증상은 관찰되지 않으나 뇌파 상에는 burst가 남아 있을 수 있어 이를 모니터링하고 약물 감량의 기준으로 삼을 수 있기 때문이다.
Q3. 약물 감량은 어떻게 하나요?
-나중에 들어간 약물들을 먼저 중단해야 한다. 호흡 마취까지 하고 있는 환자에서는 호흡마취 → propofol CRI → dexmedetomidine or ketamine CRI → MDZ or DZP CRI 순으로 중단해 볼 수 있다.
-CRI는 바로 중단하는 것이 아닌 4~6시간 간격으로 25~50%씩 감량을 진행해야 하며, 감량 중 발작 증상이 다시 나타나면 이전 CRI 용량으로 다시 증량해야 한다.
2. cluster seizure
다음은 cluster seizure의 치료이다. 장기(long-term) 관리와 단기(short-term) 관리으로 나눠지는데, 이번 consensus는 응급상황에 초점을 맞추고 있어 단기관리 위주로 서술되어 있다.
장기 관리의 경우 이전에 2015 ACVIM Small Animal Consensus Statement on Seizure Management in Dogs를 참고하면 된다.
CS에서 사용되는 약물들이다. 참고할 점은 고양이에서 MDZ와 다르게 DZP는 CRI의 LOE나 추천 정도가 낮다는 점이다. 본원에서는 간독성 등의 우려로 고양이에서는 DZP를 잘 사용하지 않는 편이다[그림 5, 6].
[그림 7]을 보면 CS의 관리는 크게 4개의 항목으로 이뤄져 있다.
단기 계획은 1) short-acting 약물인 MDZ, DZP 2) longer-acting 약물인 Levetiracetam을 우선 쓸 수 있다. 이에 개선이 없을 경우에는 3) long-acting BZD인 clonazepam이나 clorazepate를 써보거나 4) 장기관리 약물인 PB를 사용해 볼 수 있다.
위의 모든 처치에도 개선이 없을 경우에는 SE stage III에 준해 치료해 볼 수 있다.
이 글에선 Consensus의 일부만 정리하여 다뤘으니 보다 자세한 내용은 consensus를 읽어보길 바란다. <完>
